La gestione della malattia risente di restrizioni normative all’accesso della densitometria ossea e di limitazioni alla prescrivibilità farmaceutica
L’osteoporosi rappresenta una sfida significativa per la salute pubblica, specialmente nella popolazione anziana e nelle donne dopo la menopausa. Sebbene esistano linee guida dettagliate e protocolli sulla gestione territoriale per la diagnosi e il trattamento della patologia (Osteoporosi, un nuovo protocollo per la gestione condivisa della patologia, PDTA n.111, https://mantovasalute.asst-mantova.it/?p=10457 ), le restrizioni normative all’accesso della densitometria ossea, riportate nell’Allegato 4A del DPCM 12 gennaio 2017, e le limitazioni alla prescrivibilità farmaceutica, imposte dalle Note AIFA 79 e 96, sollevano interrogativi sulla loro efficacia e applicazione pratica. Queste normative, pur mirate a razionalizzare le risorse del servizio sanitario nazionale, possono creare barriere nell’accesso alle cure per alcuni pazienti.
Diagnosi: il ruolo chiave della densitometria
Tutti i medici sanno che l’esame di scelta per l’identificazione della fragilità ossea è rappresentato dalla densitometria (Dexa), ma non tutti sanno che l’Allegato 4A definisce i criteri di prescrivibilità e l’accesso a tale esame diagnostico in regime di rimborsabilità. Per il medico risulta semplice individuare i maggiori fattori di rischio di fragilità ossea per prescrivere la Dexa (precedenti fratture da fragilità, terapie croniche osteopenizzanti, patologie a rischio di osteoporosi, riscontro radiologico di fratture vertebrali, menopausa prima dei 45 anni), ma è più macchinoso cercare criteri di rischio definiti minori (minori ma cumulativi), come età >65 anni, familiarità, fumo, magrezza, abuso di alcool, con il possibile rischio di ritardare la diagnosi e di non prevenire fratture future. Conviene, inoltre, ricordare che la ripetizione della Dexa è giustificata non prima di 18-24 mesi e solo se la conoscenza delle variazioni di massa ossea serve a modificare le decisioni cliniche sul singolo paziente.
Vitamina D: uno stato carenziale endemico
Uno dei principali temi legati alla salute ossea è rappresentato dalla carenza endemica di vitamina D nel nostro Paese. La nota 96 dell’Aifa-Agenzia Italiana del Farmaco regola la prescrizione dei farmaci a base di vitamina D: la supplementazione viene rimborsata, a prescindere dalla determinazione sierica tramite prelievo del sangue, in quelle fasce di popolazione in cui è indiscutibile il beneficio clinico, come in persone istituzionalizzate o con gravi deficit motori, donne in gravidanza o in allattamento e persone già affette da osteoporosi. Per tutti gli altri, la supplementazione di vitamina D è rimborsata (ovvero è a carico del sistema sanitario nazionale) solo dopo aver verificato se vi è effettiva carenza e solo in certe condizioni. Viene, però, esclusa una parte della popolazione che potrebbe beneficiare dell’integrazione vitaminica, ma in cui non è indicato eseguire la determinazione sierica secondo l’Allegato 1 Nota 96.
Terapie anti-osteoporotiche: quando servono?
Allo stesso modo, l’utilizzo di farmaci specifici per l’osteoporosi a carico del sistema sanitario nazionale è limitato dall’applicazione della Nota 79. In tale strumento regolatorio si pone molta attenzione all’utilizzo di terapie avanzate in pazienti curati per la prevenzione secondaria, ovvero pazienti che hanno già manifestato le complicanze dell’osteoporosi attraverso una frattura. Al contrario, i criteri di accesso alla terapia in regime di rimborsabilità sono molto più restrittivi per pazienti con osteoporosi in prevenzione primaria, lasciando poco spazio ad azioni preventive farmacologiche.
Il ruolo del clinico
Le restrizioni normative possono contribuire a una sottostima del numero di persone osteoporotiche e ad un trattamento ritardato della malattia, con un aumento del rischio di fratture e delle conseguenti disabilità. Per questo motivo, il clinico deve avere un occhio attento nell’individuazione precoce di tutti i fattori di rischio che, sommati, portano all’impoverimento osseo, in modo da garantire una diagnosi precoce delle condizioni di fragilità ossea prima che l’osteoporosi sia severa e conclamata, prima che il benessere scheletrico sia irrimediabilmente compromesso.
A cura di Barbara Presciuttini, bone specialist, medico Endocrinologia Asst Mantova, e Vincenzo Franzese, medico Università Vita-Salute San Raffaele Milano