La diagnosi anatomopatologica è il fondamento per individuare una terapia mirata, che cambia a seconda delle caratteristiche della neoplasia
Il tumore della mammella è la neoplasia più diagnosticata nelle donne. Una diagnosi anatomopatologica accurata, che segua le più recenti linee guida riconosciute e condivise a livello internazionale, costituisce il fondamento per assicurare alle pazienti la garanzia di ricevere la migliore cura. I tumori della mammella si distinguono tra loro per morfologia, biologia, risposta alle terapie. Grazie al lavoro dell’anatomopatologo, che stila il referto istologico, è possibile costruire una vera e propria ‘carta di identità’ di ogni singolo tumore. Come spiega Rosa Rinaldi, direttore della struttura di Anatomia Patologica di ASST Mantova.
Quali dati si trovano nel referto istologico?
Dai campioni di tessuto che analizziamo al microscopio possiamo estrarre informazioni fondamentali per una corretta diagnosi, nonché una cura mirata e personalizzata. Accertata la presenza del tumore mammario, verifichiamo se sia ancora limitato a un dotto (in situ) e dunque senza potenziale di infiltrazione a organi e tessuti circostanti, oppure se si tratti di un tumore infiltrante, ovvero invasivo dei tessuti. La distinzione è fondamentale perché cambia completamente la terapia. Procediamo poi a dare un nome al tumore, a seconda del tipo di cellule da cui prende origine. Questo parametro fornisce importanti informazioni prognostiche. La valutazione morfologica ci consente inoltre di definire il grado istologico, ovvero quanto le cellule tumorali si siano diversificate da quelle sane. Il grado viene indicato con un numero progressivo e tanto più il numero è elevato, quanto più la malattia è aggressiva.
Stadio, dimensione ed estensione del tumore: cosa ci dicono?
Le dimensioni del tumore consentono di determinare la stadiazione tumorale, cioè quanto un tumore è grande e quanto si è diffuso nell’organismo. Un altro elemento importante si ottiene valutando i margini chirurgici dei tessuti asportati durante l’intervento, per verificare se la malattia interessa anche i margini di resezione chirurgica, comportando in questo caso l’eventuale raccomandazione di ampliamento dell’intervento chirurgico o di radioterapia mirata. Per definire l’aggressività del tumore, valutiamo sia la presenza di cellule tumorali nei vasi sanguigni e linfatici (angioinvasione) che lo stato del linfonodo sentinella, il primo ad essere coinvolto dal passaggio di cellule tumorali; grazie a metodiche di sezionamento estensivo associato a ultrastaging immunoistochimico, siamo in grado di diagnosticare la presenza anche di una sola cellula metastatica.
Esistono fattori genetici o molecolari che determinano la prognosi del tumore e la sua risposta alla terapia?
Innanzitutto i recettori per estrogeno e progesterone, proteine presenti sulla superficie delle cellule che inducono la proliferazione cellulare. In ogni tumore, attraverso l’uso di specifici anticorpi, valutiamo la loro presenza e quantità. Questo dato aiuta a definire quanto un tumore sarà sensibile alla terapia ormonale. Altri fattori prognostici importanti sono l’attività proliferativa KI67 e il recettore HER2 (Human epidermal growth factor receptor 2). KI67 esprime la percentuale di cellule tumorali che hanno la potenzialità di duplicarsi. HER2 è il gene responsabile della proliferazione e differenziazione cellulare. Nel tumore della mammella per via di un’alterazione genetica, HER2 si replica in modo infinito producendo tante proteine che comandano alle cellule di continuare a riprodursi. Inoltre, in un sottogruppo di pazienti (a rischio intermedio) forniamo indicazioni sul reale beneficio dell’aggiunta della chemioterapia adiuvante all’ormonoterapia, grazie all’utilizzo di test genomici. Tali test sequenziano una serie specifica di geni, presenti all’interno delle cellule tumorali, che forniscono indicazioni sia dei probabili vantaggi della chemioterapia sia del rischio di recidiva del tumore, identificando quelle pazienti che hanno una prognosi talmente buona da poter evitare la chemioterapia. Infine utilizziamo dei Test di espressione immunoistochimica-PDL1, per valutare se e come il tumore inibisce la risposta immunitaria, informazione fondamentale per la scelta oncologica di farmaci immunoterapici.
Le quattro classi molecolari di tumore al seno (box di appoggio)
Distinguiamo 4 categorie di tumori al seno: i tumori Luminal A (i più frequenti, che esprimono i recettori per gli estrogeni e progesterone), i tumori Luminal B (anch’essi ormonali ma con una proliferazione cellulare maggiore), i tumori HER2 positivi e i tumori Basal like- triplo negativo (aggressivi, non esprimono recettori né per gli estrogeni, né per il progesterone, né per la proteina HER2). Ogni gruppo avrà una terapia diversa e la valutazione di tutti questi molteplici parametri concorrerà a definire la strategia di cura migliore per la singola paziente.
Di Rosa Rinaldi, direttore struttura di Anatomia Patologica ASST Mantova
Rosa Rinaldi è Direttore dell’Anatomia Patologica.