Carcinoma squamoso del cavo orale, la biopsia del linfonodo sentinella riduce la mortalità

In calo anche i tempi operatori e di ospedalizzazione. Nuove tecniche all’avanguardia permettono indagini sempre più accurate

Il carcinoma squamoso è il tumore maligno più comune per il cavo orale: 90 per cento di casi, con una frequenza che cresce con l’età. Si tratta prevalentemente di una malattia loco-regionale. Oggi circa la metà di questi tumori viene diagnosticata nei primissimi stadi, senza evidenza clinica o  radiologica di coinvolgimento linfonodale.

A causa della loro elevata capacità di dare metastasi, però, la diffusione ai linfonodi regionali può trasformare tumori di ridotte dimensioni in tumori avanzati. Non a caso, la presenza di metastasi a livello del collo rappresenta uno dei più importanti fattori prognostici nei tumori testa-collo: infatti, il riscontro di un singolo linfonodo positivo riduce la sopravvivenza dei pazienti con carcinoma squamoso fino al 50 per cento. Risulta quindi fondamentale diagnosticare precocemente e in maniera accurata un possibile coinvolgimento linfonodale.

Tuttavia, non sempre l’esame clinico, associato alle comuni tecniche di imaging, permette di identificare la presenza di metastasi, soprattutto se queste hanno ridotte dimensioni. Per molti anni l’asportazione dei linfonodi del collo ha rappresentato il gold standard per il trattamento dei pazienti con collo clinicamente negativo, in quanto permette di avere un buon controllo della malattia a livello loco-regionale e riduce la probabilità di recidive nel tempo. Tuttavia, si tratta di una procedura invasiva. Il follow-up potrebbe rappresentare un’alternativa, soprattutto se la probabilità di  metastasi linfonodali occulte è minore del 20 per cento.

Se invece tale probabilità è maggiore, si dovrebbe  optare per uno svuotamento elettivo. Diversi fattori possono essere associati a un aumentato rischio di metastasi a livello laterocervicale; tra questi: le dimensioni del tumore primitivo, la sede, la presenza di invasione linfovascolare, l’infiltrazione perineurale, la profondità di infiltrazione e il grado di differenziazione.

Vista la grande variabilità di condizioni di cui tener conto, dunque, non sempre lo svuotamento laterocervicale rappresenterebbe la scelta ottimale. Inoltre, tale procedura può essere associata ad alcune complicanze chirurgiche, con un impatto importante in termini estetici e funzionali (Shoulder syndrome, conseguente all’interessamento dei muscoli del collo e del nervo accessorio spinale, dolore cronico, cambiamenti nel profilo, lesione del nervo marginalis).

In alcuni casi sarebbe preferibile un approccio meno invasivo, che permetta la stadiazione del collo nel caso di tumori precoci. Il linfonodo sentinella è una tecnica ampiamente utilizzata per molti tumori, soprattutto per il tumore della mammella e per il melanoma. Si tratta di una tecnica minimamente invasiva, oggi sempre più utilizzata nel caso di tumori precoci del cavo orale e collo clinicamente negativo. Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo a ricevere il drenaggio linfatico dal tumore primitivo ed è quindi quello più vicino al tumore stesso.

Un linfonodo sentinella  negativo permette di evitare ulteriori interventi demolitivi; un linfonodo positivo, al contrario, impone un trattamento terapeutico esteso. La biopsia del linfonodo sentinella è una tecnica radioisotopica che prevede una serie di step: l’iniezione di un tracciante adeguato, in grado di essere drenato dai vasi linfatici; una tecnica di imaging, capace di identificarlo; una procedura chirurgica radioguidata per asportarlo e, infine, l’analisi anatomopatologica per studiarne lo stato.

L’identificazione delle metastasi linfonodali con le comuni tecniche di imaging, inclusa l’ecografia, la Tc e la Rm, sono comparabili alle analisi istopatologiche, ma tutte hanno un’accuratezza che può essere limitata da diverse variabili e, in più, non permettono l’identificazione delle micrometastasi.

Rispetto allo svuotamento laterocervicale, la biopsia del linfonodo sentinella permette di ridurre notevolmente il tasso di mortalità, i tempi operatori e di  ospedalizzazione. La tecnica del linfonodo sentinella prevede inizialmente l’iniezione di un tracciante in sede peritumorale.

Negli ultimi anni, sono stati sviluppati nuovi traccianti, come l’indocianina verde associata a tecnezio nanocolloide, un tracciante ibrido radioattivo e fluorescente che, grazie alla fluorescenza, risulta particolarmente utile per valutare e localizzare linfonodi posti in prossimità del tumore primario. Una volta iniettato il tracciante, il linfonodo viene poi identificato nel preoperatorio,  comunemente usando la linfoscintigrafia, senza l’ausilio di un colorante.

Con lo sviluppo di tecniche di imaging, come la tomografia a emissione di singolo fotone (Spect) o le tecniche ibride combinate, come la Spetc-Tc, l’identificazione del linfonodo sentinella è migliorata rispetto all’utilizzo della scintigrafia convenzionale. In sala operatoria il linfonodo sentinella viene poi identificato usando una gamma camera e viene asportato per essere poi esaminato attraverso varie tecniche, sempre più all’avanguardia e performanti.

 

Di Attilio Salgarelli, direttore Chiururgia Maxillo-Facciale e Federica Civita, medico specializzando Chiururgia Maxillo-Facciale Asst Mantova